Выступление Министра Татьяны Голиковой на совещании по реализации задач, поставленных в предвыборной статье Владимира Путина «Строительство справедливости. Социальная политика для России»

Уважаемый Владимир Владимирович! Уважаемые коллеги!

Вашему вниманию предлагается небольшая презентация, которая состоит из трех частей, которые сейчас озвучил Владимир Владимирович, как ключевые вопросы, которые сегодня нужно обсудить. Естественно, я начну с первого вопроса, который касается заработной платы.

Заработанная плата медицинского персонала

В первую очередь, естественно, я начну с заработной платы врачей и среднего и младшего медицинского персонала. И прежде, чем перейти к проблематике по этому вопросу, хотела бы отметить следующее: после того как были приняты закон «Об обязательном медицинском страховании» и закон «Об охране здоровья граждан» система здравоохранения имеет два уровня. Первый уровень — это государственный, на уровне субъектов Российской Федерации, и уровень федеральный, соответственно, с подчинением соответствующих учреждений.

При этом я хочу сказать, что на субъектовом уровне основной объём сосредоточен в страховой медицине и есть ещё так называемые социально значимые учреждения, которые оказывают помощь больным туберкулезом, больным СПИДом, наркозависимым людям. То же самое есть и на федеральном уровне, но на федеральном уровне к этой тематике добавляется ещё и оказание высокотехнологичной медпомощи.

И с учётом того законодательства, которое принято, мы в течение ближайших четырёх лет должны обеспечить к 2015 году пошаговое увеличение и финансового обеспечения, и структурных изменений, которые будут происходить в здравоохранении.

В этой связи я бы хотела начать с первого слайда и немножко погрузить вас в ситуацию с обеспеченностью кадровыми ресурсами в системе здравоохранения Российской Федерации. Я хотела бы привлечь ваше внимание, поскольку об этом я буду говорить дальше, к нескольким цифрам из тех, которые приведены на слайде.

У нас почти 523 тыс. врачей, причём врачей разных, и об этом я тоже скажу дальше. Сюда в том числе входят те врачи, которые занимаются санэпиднадзором, фармацевты, провизоры и т. д. Но здесь у нас есть ещё и прочий персонал, на который я прошу обратить внимание. Если вы посмотрите, то увидите, что его существенно больше — практически на 100 тыс. человек, — чем врачей. Это важно для последующего обсуждения.

Но с точки зрения оказания качественной и доступной медицинской помощи ключевой категорией являются врачи клинических специальностей, которые непосредственно оказывают помощь пациенту. Здесь у нас ситуация выглядит следующим образом. Это как раз вторая часть слайда.

У нас фактической численности врачей клинического профиля не хватает по сравнению с нормативом на 152 тыс. человек. При этом мы наблюдаем недостаток в амбулаторно-поликлиническом звене и переизбыток в стационарном звене.

Что же касается среднего медицинского персонала, то здесь ситуация как и в амбулаторном, так и в стационарном звеньях достаточно сложная, и мы пока не достигаем того норматива, который должен быть или который нам бы хотелось иметь, — 1:3. Пока мы имеем норматив в среднем по России 1:2,1.

Обеспечение медицинскими кадрами

Теперь то, что касается дефицита или профицита. У нас наибольший дефицит в амбулаторном звене отмечается по специальностям, которые указаны на втором слайде в первой части. Я не буду зачитывать, но по цифрам, которые здесь приведены, вы видите, что дефицит достаточно существенный. Это, как правило, узкие специалисты.

В то же время в стационаре отмечается профицит по тем специальностям, которые в середине слайда приведены. Но в то же время в том же стационаре есть дефицит по таким специальностям, как анестезиология, реаниматология, онкология, фтизиатрия. И здесь приведено несколько субъектов Российской Федерации, в которых наблюдаются существенные перекосы с точки зрения дефицита или профицита кадров.

В этой связи когда мы имеем недостаток врачей и недостаток средних медицинских работников, то мы, естественно, обращаемся к тем возможностям, которые у нас есть с точки зрения возможной переподготовки тех специалистов, избыток которых мы наблюдаем в стационарном звене. Но в то же время мы задействуем тот ресурс, который у нас есть, — студентов высших учебных заведений.

Здесь у нас ситуация выглядит следующим образом. За счёт всех источников — и бюджетных, и внебюджетных — обучение в высших учебных заведениях проходят 23,6 тыс. специалистов, которые должны идти в медицину, но тем не менее порядка (по прогнозу на 2012 год) 20% по полученной специальности работать не пойдёт. Соответственно, приток свежих сил в отрасль, который мы ожидаем, составляет 18,9 тыс. человек. Но тем не менее мы проводили мониторинг, и на сегодняшний день в связи со старением специалистов у нас наблюдается ещё и достаточно серьёзный отток из этой отрасли. Как правило, эта проблематика связана с межрайонными и сельскими населёнными пунктами, потому что притока молодых специалистов там мало, а пожилые специалисты уже вынуждены уходить на пенсию.

Здесь принципиально важным является то, что надо не просто решить проблему кадрового дефицита, но ещё и привлечь наших студентов на село. Что для этого делается и планируем делать? В рамках тех изменений в законодательство, которые уже приняты, с 1 сентября 2011 года совместно с Министерством образования и науки принят новый образовательный стандарт для студентов-медиков. Суть этого образовательного стандарта состоит в том, что практическая подготовка резко увеличивается на старших курсах, начиная с четвёртого курса. И мы сейчас уже подписали соответствующий приказ по поводу того, что после окончания третьего курса студенты-медики имеют право работать на штатных должностях среднего и младшего медицинского персонала либо в тех населённых пунктах, из которых они приехали, либо по их выбору в любом учреждении, где такая возможность есть.

Это несколько снизит проблему и напряжённость, которая связана со средним медицинским персоналом. Но тем не менее это коренным образом не решит проблему с врачами, и нам придётся принимать меры, когда мы должны будем предлагать некие, если хотите, мягкие принудительные меры, для того чтобы студенты всё-таки ехали работать в отдалённые населённые пункты.

Такие примеры в различных государствах есть. Если абитуриент хотел поступить в медицинский вуз, но не поступил, недобрал чуть-чуть баллов, то ему предлагается, скажем, что его берут и даже берут на бюджетное место, но в то же время ему говорят, что ты можешь отработать три года или пять лет в северных территориях, к примеру в малонаселённых территориях, но, пожалуйста, мы тебя тогда возьмём. Как бы некое предложение, которое даёт ему возможность учиться, но в то же время он должен отработать. Я думаю, что мы можем поработать тоже над такими же механизмами.

И учитывая, что у нас есть такая серьёзная проблема с обеспеченностью врачами, но в то же время Вы приняли решение уже по финансовому обеспечению системы ОМС, мы должны иметь в виду следующее, что повышение заработной платы врачей и среднего медперсонала применительно к системе ОМС в период уже точно до 2015 года, осторожно скажу, финансовыми ресурсами обеспечено.

Финансирование здравоохранения

Почему я так говорю? Потому что мы согласовали с Минфином тренд по увеличению финансового обеспечения системы ОМС. И если мы будем говорить о том, как это выглядит по зарплате, то в 2013 году повышение зарплаты за счёт этих средств можно обеспечить на 24%, в 2014 году — на 13% и в 2015 году — на 17%. Почему я говорю именно о 2015 годе? Потому что 2015 год — это тот год, который для нас является критериальным, когда мы полностью выровняем тариф на ОМС по всем субъектам Российской Федерации на неработающее население.

После 2015 года финансовое обеспечение выглядит несколько проблематично. Это связано с тем, что и там, возможно, понадобится новый дополнительный финансовый ресурс. И вот на слайде № 4 ориентировочные расчёты по этому поводу сделаны. С чем может быть связан этот финансовый ресурс? Дело в том, что в системе ОМС у нас три категории населения: трудоспособное население, дети и пожилые люди. И дети, и пожилые люди — это неработающее население. За работающее население платит работодатель, за неработающее население платит субъект Российской Федерации.

И тот, и другой платеж являются по закону страховыми платежами, но при этом за работающее население работодатель платит страховой взнос в 2 раза больше, чем за неработающее, которое с точки зрения оказания медицинской помощи является более дорогим. В этой связи многие эксперты, в том числе со стороны работодателей, ставили вопрос о том, что в какой-то перспективе можно было бы подумать о приближении страхового платежа за неработающее население к страховому платежу, который за работающее население уплачивает работодатель. Но, учитывая очень высокий уровень дифференциации субъектов Российской Федерации по финансовому обеспечению, мы не можем мгновенно такие вещи осуществлять.

Но тем не менее в 2014 году, а лучше в конце 2013 года, для того чтобы обеспечить систему обязательного медицинского страхования, мы должны будем вернуться к вопросу (и так у нас, собственно, и в законе написано), как после 2015 года будет осуществляться индексация страхового платежа на неработающее население — подчеркиваю: на неработающее. Мы не рассматриваем сейчас вопрос об увеличении страхового взноса на работодателя. Тогда это нам даст возможность решить проблему именно по обеспечению повышения заработной платы врачей среднего и младшего медицинского персонала, которые работают в системе обязательного медицинского страхования.

Буквально два слова — по поводу федеральных учреждений. Здесь ситуация выглядит, с одной стороны, более сложно, с другой стороны — проще. Почему? Потому что федеральный уровень учреждений представлен крайне разнопланово. Это федеральные учреждения, научно-исследовательские институты, которые выполняют не только лечебные, но и научные функции, и они оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь, а по закону до 2015 года высокотехнологичная помощь существует как самостоятельная и только с 2015 года погружается в систему обязательного медицинского страхования, то есть в тариф.

С другой стороны, у нас есть учреждения ведомственного подчинения, которые достаточно широко представлены, они представлены очень существенно силовым блоком и представлены 27 федеральными органами исполнительной власти, которые в той или иной мере имеют в своём ведении медицинские учреждения. Это не только федеральные органы власти, но это и академии: и Российская академия наук, и Российская академия медицинских наук, и отделения и т. д.

В течение этого периода времени до совещания мы, Владимир Владимирович, попытались каким-то образом понять, что это будет стоить с точки зрения увеличения заработной платы до средней по региону к 2018 году с учётом мер по оптимизации. Конечно, пока ещё проблему у нас представляет информация от силовых ведомств, но тем не менее она начала поступать.

И здесь нам принципиально важно принять одинаковые подходы. Что я имею в виду под одинаковыми подходами? Под одинаковыми подходами я имею в виду следующее.

Мы, исходя из того поручения, которое прозвучало в Вашей статье и которое Вы дали по результатам её выхода, говорим о том, что врачи, профессорско-преподавательский состав, научные работники должны иметь к 2018 году средний уровень заработной платы, увеличенный в 2 раза по региону. Но мы же понимаем в то же время, что это обеспечение невозможно осуществить без принятия соответствующих мер по структурным изменениям в любой сфере, будь то сфера здравоохранения, образования или научная сфера. Понятно, что в каждой из этих сфер свои проблемы. Я начала с кадрового обеспечения, Андрей Александрович (А. А. Фурсенко — министр образования и науки Российской Федерации), наверное, что-то другое скажет.

Но тем не менее коль скоро мы сказали о том, что мы вводим эффективный контракт, то мы должны понимать, что существенное увеличение заработной платы, а на слайде № 6 можно посмотреть, как это будет выглядеть, понятно, что это пока ориентировочные оценки и не у всех будет такая заработная плата, а только у тех, кто находится на эффективном контракте... То в течение этого периода представляется необходимым осуществить ряд серьёзных мер.

Программы модернизации здравоохранения

Должна быть произведена реструктуризация сети. Что мы подразумеваем под реструктуризацией сети? Дело в том, что, по последним отчётным данным, которые мы получили за 2011 год, несмотря на недостаток кадров и очень серьёзное совместительство во врачебной среде, доходящее до 2,5 ставки, тем не менее у нас с учётом разного набора коечного фонда, представленного в отдельных субъектах федеральными и субъектовыми учреждениями, в целом по Российской Федерации наблюдается избыток коечного фонда. По данным за 2011 год, 15%. И конечно, мы должны — я имею в виду, Федерация и ведомственные учреждения, подчиненные не только нам, но и другим структурам — заниматься тем, чтобы создавать оптимальную структуру на территории соответствующего субъекта. Не важно, кем это представлено, — федеральным или субъектовым учреждением. Главное, чтобы оказывалась качественная и доступная помощь в рамках специализированной медпомощи, но при этом чётко соответствовала структуре заболеваемости и смертности соответствующего региона.

И мне кажется, что уже пора поставить вопрос о необходимости преодоления проблемы, которая связана с тем, что вот это моё, федеральное, а вот это моё, субъектовое. У нас эти границы должны быть точно размыты, потому что населению всё равно, в каком медицинском учреждении получать помощь — в федеральном или субъектовом. Главное, чтобы эта помощь была оказана качественно, тем более что последние два года мы занимаемся именно модернизацией субъектовых учреждений, чтобы обеспечить их надлежащими кадрами, оборудованием и т. д.

Следующий момент, на который я хочу обратить внимание, — если мы существенно повышаем заработную плату, то мы должны обратиться к такой категории, как статусные льготы, которые вытекают из Трудового кодекса. О чем я говорю? Это вредность работы, дополнительные отпуска, сокращенная продолжительность рабочего времени — в фонде оплаты труда они занимают приблизительно 22,6%.

Никто не говорит, что нужно ущемлять права, но если мы говорим о существенном увеличении заработной платы, о переходе на эффективный тариф, то тогда мы должны говорить о том, что будет взамен, потому что объективная ситуация сегодня происходит таким образом, что, отрабатывая какое-то количество времени и получая достаточно маленькую заработную плату, врач вынужден идти в другое медицинское учреждение и подрабатывать там на такую же маленькую ставку, чтобы обеспечить себе тот минимум, не эквивалент прожиточного минимума, а тот минимум, который необходим для его существования.

Что нужно для этого сделать с точки зрения статусных льгот? С точки зрения статусных льгот очень важно провести аттестацию рабочих мест в бюджетной сфере. Мы начали этот пилотный проект в 2011 году. Если мы проведём эту аттестацию надлежащим образом, то порядка 45 млрд рублей мы будем иметь экономии внутри системы, для того чтобы использовать её на цели той же выплаты заработной платы.

Наконец, я обращала внимание вначале на то, что у нас количество прочего персонала существенно превышает количество врачей. Мы должны оптимизировать структуру прочего персонала. Более того, вплоть до того, чтобы давать полномочия главным распорядителям, в ведении которых находятся соответствующие учреждения или субъектовые учреждения, устанавливать предельную численность этого административно-управленческого персонала.

Наконец, при рассмотрении всех вопросов заработной платы мы должны исходить из того, что у нас должен сохраняться надлежащий уровень дифференциации между категориями персонала: врачи, административный персонал, средний, младший медицинский персонал и прочий персонал. В этой связи, когда мы обсуждали этот вопрос, —поскольку мы у Вас на совещании по этому поводу ещё не встречались, а обсуждали это только с Минфином и с нашими коллегами из других министерств, — по 200% к 2018 году по тем категориям, которые я назвала, нет вопросов. Но у нас ещё есть другие категории, скажем средний медицинский персонал, по которым мы не обсуждали вопрос, что у них должно быть к 2018 году. Мы говорили о том, что это должно быть равно средней по региону, то есть не 200%, а 100%

Медицинское образование

Дальше. Вы ставили вопрос по поводу преподавателей колледжей. Здесь пока мы окончательно не приняли решение, но есть предложение — тоже либо 100%, либо 125% к 2018 году по экономике региона.

Есть ещё младший медицинский персонал, по которому мы, как министерство, предлагаем говорить о 80%.

И ещё самое главное, чтобы мы не забыли, что у нас в учреждениях здравоохранения или в учреждениях образования могут работать, с одной стороны, врачи, с другой стороны — преподаватели, которые получают достаточно маленькую заработную плату, потому что о них всё время забывают. Их незначительная категория, но тем не менее мы можем и должны при таких подходах, которые мы выработаем, не забыть их с точки зрения повышения заработной платы.

Ну и, наконец, социальные работники, о которых мы говорили уже тоже. И Министерство финансов в этой части предложило, на мой взгляд, абсолютно разумный подход. Поскольку социальные работники — это компетенция субъектов Российской Федерации, когда мы будем принимать решение о предоставлении субсидий субъектам Российской Федерации, включить это в соглашение как условие для повышения заработной платы.

Что касается окончательных расчётов, то с учётом того, что каждый из федеральных органов, ответственный за ту или иную сферу, должен обобщить все данные и мы должны согласовать конечные подходы, я думаю, что в самое ближайшее время мы эту работу в отношении Федерации завершим. А что касается, ещё раз говорю, субъектов Российской Федерации, если мы будем поступательно двигаться в том тренде, который задали в рамках ОМС, то в этой части не потребуется каких-то дополнительных вложений из федерального бюджета.

Спасибо.

Минздравсоцразвития России