Раковый хаб: для победы над онкозаболеваниями нужны крупные медцентры
24.10.2018
Ежегодно в России заболевают раком 617 тыс. взрослых и 5 тыс. детей, а на учете состоят 3,5 млн человек. Президент Владимир Путин назвал борьбу с раком приоритетной задачей здравоохранения. На круглом столе в «Известиях» врачи-онкологи рассказали, почему ранний скрининг не справится с этой задачей, стоит ли опасаться Wi-Fi и на каком этапе создание национальной онкопрограммы. Уберечь от рака помогут жесткий отказ от курения, прививки от ВПЧ и гепатитов и осторожное отношение к гормональной заместительной терапии. А для борьбы с самой болезнью необходимо создание крупных онкохабов во всех регионах страны.
Оттенки болезни
«Известия»: Какие самые распространенные в России виды рака среди взрослых и детей?
Даниил Строяковский, заведующий отделением химиотерапии Московской городской онкологической больницы № 62, врач-онколог высшей категории, кандидат медицинских наук: Среди взрослых мужчин и женщин на первом месте по смертности колоректальный рак (ободочной и прямой кишки), на втором месте — рак молочной железы (причем тоже среди женщин и мужчин), на третьем — рак легкого, на четвертом — рак желудка. Эти четыре болезни покрывают 50% всех смертей. Дальше уже доля болезней гораздо меньше: рак поджелудочной железы, гинекологические и урологические раки.
В Москве в 2013 году колоректальный рак был причиной 16% всех смертей от онкологии. 13% приходилось на рак молочной железы, 11% — на рак легкого, 10% — на рак желудка. Не думаю, что ситуация сильно поменялась, потому что это очень стабильные показатели.
Сергей Румянцев, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой онкологии и гематологии педиатрического факультета, профессор, проректор РНИМУ имени Н.И. Пирогова: У детей половина всех заболеваний — лимфоидные опухоли. Самая часто встречающаяся — острый лимфобластный лейкоз. На него приходится до 35% случаев. На втором месте — опухоли центральной нервной системы. Ситуация у нас абсолютно равная с ведущими европейскими странами.
Алексей Масчан, член-корреспондент РАН, замдиректора НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, профессор, доктор медицинских наук: В детской онкологии уже очень многое сделано. Она в 100 раз проще, чем взрослая: спектр опухолевых заболеваний гораздо уже, они в большинстве своем лучше лечатся, чем взрослые опухоли. Успехи интенсивной химиотерапии как раз позволили решить проблему детского рака на первичном уровне. 70–80% детей, которые заболели любой опухолью, выздоравливают.
Фото: ГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева»
Алексей Масчан
Проблема в том, что 80% — не 100%, а мы хотим вылечить каждого пациента. Здесь нам еще работать и работать. Думаю, при моей жизни эта проблема не будет решена в такой степени, как я бы хотел. В области детской онкологии работают гораздо меньше ученых и групп, чем во взрослой. Большой фарме она совершенно не интересна, поэтому прорывов ожидать не приходится. Все новые подходы и прогрессивные лекарства приходят от наших коллег из взрослой онкологии.
Сергей Румянцев: Сейчас в стране больше 60 клиник и центров, где лечатся детские опухоли.
«Известия»: Этого достаточно?
Сергей Румянцев: В Европе ситуация такая же.
«Известия»: Чего нам больше не хватает: хороших лекарств, диагностического оборудования или квалифицированных врачей?
Игорь Решетов, академик, директор клиники кластерной онкологии, заведующий кафедрой онкологии и реконструктивной хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. Сеченова: Всего не хватает. На прошедшем в сентябре Первом международном форуме онкологии и радиологии руководитель Росздравнадзора Михаил Мурашко предложил проголосовать, с чем у нас хуже всего: c организацией службы, материальными ресурсами или кадрами. Получилось примерно равное количество голосов. Программа лечения онкологии — это сложносоставная интегральная задача.
«Известия»: Недавно депутаты Госдумы выступили с инициативой запрета Wi-Fi в школах, мотивируя это тем, что он может негативно влиять на здоровье. Но Wi-Fi есть и в больницах, и в общественном транспорте. Насколько это опасно? И какие новые угрозы у нас появились с развитием технологий?
Даниил Строяковский: Пока уверенных данных о том, что Wi-Fi вызывает рак у человека, нет. Поэтому новых врагов мы назвать не можем. Зато старых — море.
«Известия»: Появились ли новые разновидности рака, или мы научились лучше распознавать старые?
Даниил Строяковский: Мы стали лучше понимать биологию рака и видим разные оттенки болезни.
«Известия»: На каком месте по заболеваемости находится Россия?
Даниил Строяковский: Раком легкого в США заболевает 70 мужчин на 100 тыс. населения, в России только 50. Частично причина в продолжительности жизни — у нас мужчины не доживают до рака. Женщины доживают, но в Америке таких пациенток 50 на 100 тыс. населения, а у нас семь, хотя наши женщины курят не меньше, чем американки.
В США благодаря скринингу на рак молочной железы они нашли 122 случая на 100 тыс. женского населения, у нас выявляется 49 случаев. Приблизительно та же история с колоректальным раком. Меланома у них — 29 случаев на 100 тыс. белого населения, у нас — в районе семи. Многие болезни зависят от региона, генетики, образа жизни.
Сергей Румянцев: У нас недоучет и недодиагностика. Статистические погрешности доказывает ситуация с заболеваемостью лейкозом среди детей: 20 лет назад у нас она была на уровне 1,5 случаев на 100 тыс. детей, а во всем мире — 4,2. Просто в России большинству таких пациентов ставили другие диагнозы. Например, инфекции. А двое из четырех детей умирали вообще без диагноза и соответствующей помощи. Процессы, которые внедрялись в детской гематологии последние 20 лет, сейчас полностью выровняли показатели заболеваемости и смертности с другими странами.
У взрослых то же самое происходит. По заболеваемости кардинальных отличий от любого другого белого населения нет.
Даниил Строяковский: Я тоже так думал, но есть данные, которые говорят именно о сильных отличиях. Например, среди наших мужчин намного меньше рака предстательной железы, чем в Америке. Думаю, причина в том, что у нас белое население не совсем белое, а с примесью азиатского.
«Известия»: Недавнее исследование фонда «Здоровье» показало, что в целом у нас снижается смертность от рака, но есть регионы, где она значительно выросла.
Игорь Решетов: Если где-то выросла заболеваемость, значит, там появилась нормальная статистическая работа. На XXV съезде КПСС при населении СССР 250 млн докладывали как об огромном достижении об 1 млн онкологических больных, стоявших на учете. Сейчас у нас на учете 3,5 млн человек, 2% населения прошли через онкологическое лечение.
Игорь Решетов
Наука — в помощь
«Известия»: Чуть ли не каждую неделю появляются сообщения, что ученые придумали новое лекарство от рака. Что происходит дальше с этими открытиями?
Алексей Масчан: Каждый день ученые открывают десятки новых лекарств, потенциально активных при раках разной локализации и генетической природы. Все эти громкие открытия — в большей степени реклама.
«Известия»: В связи с санкционным режимом, импортозамещением у нас нет проблем с качественными зарубежными лекарствами?
Алексей Масчан: Никаких санкций в отношении лекарств со стороны стран-поставщиков не было. У нас есть доступ к большинству хороших импортных лекарств, но если существуют два отечественных препарата, которые выходят на закупочный конкурс в лечебном учреждении, импортное не может быть допущено к участию в конкурсе. К сожалению, идет засилье дженериков и сокращение препаратов, которые уже завоевали репутацию в течение многих десятков лет.
«Известия»: Как давно это началось?
Алексей Масчан: Программа импортозамещения была сформулирована достаточно давно, но лекарства, к которым мы привыкли, по-настоящему стали заменяться дженериками в течение последних 3–4 лет.
«Известия»: Пациенты от этого страдают?
Алексей Масчан: Проблема в том, что невозможно доказать, эффективны эти лекарства или нет: все доказательства можно будет получить лет через 15. Недостаточная эффективность лекарств может сказаться именно на долгосрочных результатах.
«Известия»: То есть пациенты не зря переживают, если им предлагают дженерики вместо оригинальных препаратов?
Даниил Строяковский: Подавляющее большинство дженериков, применяемых в нашей стране, абсолютно нормального качества. Возможно, есть и не очень качественные препараты. Вопрос, как это проверить. Препараты применяются в комплексе, и ты не знаешь, от какого лекарства может быть осложнение. Но в целом дженерики — это благо для нашей страны, потому что они удешевляют лечение и позволяют многим больным получить ранее недоступную медпомощь.
Если не будет дженериков, мы вернемся в каменный век, когда врач будет выбирать, кому из пациентов назначить лекарства. Когда я начинал работать, таксанов, которые сейчас льются рекой, у меня хватало на двух женщин в месяц, а сегодня — на 30–40 в день.
Сергей Румянцев: Можно лечить на 5% менее качественно, но вполне эффективно, тогда как без лечения ситуация вообще фатальна.
«Известия»: Но пациенту не хочется лечиться на 5% менее качественно.
Даниил Строяковский: Мы обязаны обеспечить больных доступными препаратами. Хочешь оригинальный препарат — обращайся в частную клинику.
«Известия»: Какие современные разработки могли бы совершить прорыв в онкологии?
Игорь Решетов: Редактирование генома — очень перспективное направление. В него вкладываются огромные средства, многие команды ученых ведут исследования.
«Известия»: Сейчас наука идет к персонифицированной медицине — поможет ли это в лечении рака?
Даниил Строяковский: Не надо думать, что речь идет о создании персонального лекарства для каждого пациента. До этого еще очень и очень далеко.
«Известия»: Но в какой-то мере эта идея уже реализуется?
Даниил Строяковский: При применении таргетных препаратов. Например, есть определенные драйверные мутации, которые вызывают рак легкого. Сегодня известно как минимум четыре мутации, и есть лекарства, которые их блокируют и таким образом задерживают болезнь на годы.
Игорь Решетов: Всё лечение должно быть персонализировано. Это касается не только онкологии, но и кардиологии, и ревматологии.
Даниил Строяковский: Сегодня у нас хайп на иммунных препаратах.
Сергей Румянцев: Это один из элементов лечения, но не вылечит иммунотерапия опухоль — это не панацея.
Сергей Румянцев
Прививка от рака
«Известия»: Можно ли предотвратить рак и каким образом?
Даниил Строяковский: Самая главная профилактика — это тотальный отказ от курения, причем максимально жесткий. Второе — профилактика против крайне злокачественных вирусов: папилломы человека, гепатитов B и С. Женщинам не стоит использовать гормональную заместительную терапию.
Игорь Решетов: Вклад борьбы с курением в снижение заболеваемости очень серьезный. Курение — это не только дым. Метаболиты идут через мочевыводящую систему, пищеварительный тракт и везде оставляют следы канцерогенеза.
Сергей Румянцев: Рак не развивается от образа жизни. Должен быть первый удар — как правило, наследуемый. Если он у человека есть, при наличии второго удара, которым действительно могут быть условия среды, возникает опухоль.
Не надо ничего бояться. Единственное, что нужно, — следить за своим состоянием, вовремя обращаться к врачу и получать нормальную диагностику.
Даниил Строяковский: Вирус папилломы человека также вносит колоссальный вклад в развитие онкологии. Когда интегрируют прививку от вируса папилломы человека, причем и для мальчиков, это будет победа, потому что в 40% случаев после прививки не происходит опухоли полости рта.
«Известия»: Минздрав пока не собирается эту прививку вносить в национальный календарь.
Даниил Строяковский: Это большая ошибка. В Швеции с введением прививки ВПЧ-ассоциированных раков головы и шеи стало меньше, чем не связанных с вирусом.
Игорь Решетов: Для локализации эпителиального происхождения важна вторичная профилактика. Нужно лечить диспластические процессы: полипы, лейкоплакии, эрозии. Они, по оценкам разных ученых, могут давать от 10 до 15% несостоявшихся раков. Это очень много.
Даниил Строяковский: Полипэктомия особенно важна для левой половины толстой кишки, где возникает 80% всех опухолей толстой кишки.
Игорь Решетов: Но мало выявить этих хроников. Заставить их прийти и санировать эти очаги — вот непосильная задача. Натыкаемся на негативизм, нежелание со стороны пациентов и отсутствие нормального финансирования в объемах ОМС.
Японцы, генетически предрасположенные к раку желудка, пошли на тотальную гастроскопию всему населению, в отдельные годы до двух раз в год. Сперва был огромный всплеск заболеваемости, потом нашли доклинические стадии, а затем перешли к плановой терапии предрака.
Мы ждем перемен
«Известия»: В марте 2018 года президент заявил о необходимости реализовать общенациональную программу по борьбе с онкологическими заболеваниями. В какой стадии сейчас находится разработка?
Игорь Решетов: Уже готов предпроект национальной программы, который разрабатывала группа ученых. Но еще не подписан. Программа продолжает обсуждаться — в сентябре были парламентские слушания при большом количестве участников. Они заняли более полутора часов сверх регламента, что еще раз подчеркивает важность темы.
Самый главный вопрос — экономический. Денег на эту сферу не хватает ни в одной стране мира.
«Известия»: С чего надо начать преобразования, чтобы уменьшилась смертность от рака и лечение стало более эффективным?
Даниил Строяковский: Стартовый уровень в нашей стране не такой уж плохой. Не нужно думать, что мы живем в каменном веке. Но проблема огромная. 617 тыс. заболевших в прошлом году, около 5 тыс. детей ежегодно.
В первую очередь нужно обеспечить максимально быстрый доступ пациента с подозрением на онкологическое заболевание к квалифицированному онкологу.
Необходимо много небольших ежедневных шагов: прекращение лжи в статистике, возврат к медицине без кампанейщины и штурмовщины, постепенное создание крупных онкологических центров.
Нужно усиленно заниматься теми нозологиями, где можно сделать шаг вперед. Например, в лечении рака молочной железы реально улучшить ситуацию. Может со временем произойти прорыв, как с меланомой, где еще восемь лет назад была безнадежная ситуация, а сегодня 30% больных могут выздороветь даже с метастатической стадией. Это произошло благодаря развитию науки и появлению лекарств, а не благодаря тому, что мы внезапно стали лучше их лечить. Гораздо сложнее ситуация с раком поджелудочной железы, глиобластомой.
«Известия»: Стоит ли для лучшей диагностики внедрять скрининг на разные виды онкологических болезней?
с: По большинству видов рака — точно нет. Скрининг хорош для выявления рака шейки майки и, возможно, колоректального рака. По остальным направлениям с его внедрением мы получим не снижение смертности, а эпидемию диагнозов.
Даниил Строяковский
Это заблуждение, что если найти болезнь на ранней стадии, ее легко вылечить. Скринингом мы ловим то, что медленно ползет, а быстрое всё равно проскальзывает.
Лучше вложиться в квалифицированную хирургию, хорошую диагностику и лекарственную терапию.
Сергей Румянцев: На мой взгляд, бессмысленно тратить время и деньги на разработку молекулярных методов ранней диагностики. Они не дают ничего, кроме невротических состояний, связанных со стрессом по поводу несуществующей болезни.
Алексей Масчан: В большинстве случаев скрининг не поможет. Допустим, мы выявляем маркер, что у человека есть где-то опухоль размером 0,5 см. Попробуй ее найди. Я слышал коллег-онкологов на различных дискуссиях: мол, дайте нам качественную диспансеризацию, и проблема рака в России будет решена. Это даже близко к правде не лежит.
Сергей Румянцев: Вопрос диагностики решается организацией помощи и образованием врачей. Первичное звено часто пропускает диагноз, так как совершенно не понимает, что оно должно видеть. А врачи должны заподозрить рак по клиническим симптомам, без всяких анализов.
Кроме того, следует создавать онкологические хабы. В сложившейся системе нужно вычленить межрегиональные центры. Может быть, усилить их, дооснастить, дообучить врачей. Позже их можно поднять на уровень исследовательских центров, которые будут заниматься и наукой. Больной должен быть маршрутизирован туда из всех регионов, невзирая на ФОМС и прочие искусственные барьеры.
Онкологическая помощь не может быть оказана без огромного количества смежников. Иначе человек при наличии дорогущих препаратов может погибнуть, например, от синдрома лизиса опухоли, который просто не умеют лечить.
Междисциплинарность, комплексность, образование — это не вопрос клиник второго и третьего уровня. Не может онкологический диспансер на 500 тыс. населения обеспечить этот процесс с любым оборудованием, потому что не увидит массы пациентов. Если в лечебный центр попадают единичные пациенты с каким-то заболеванием в год, врач теряет квалификацию.
Игорь Решетов: Дробиться нет ни сил, ни кадров, ни финансов, поэтому правильная идея — укрупнение онкохабов и создание максимально развернутой диагностической сети.
Даниил Строяковский: Самое главное, что там должна быть квалифицированная морфология, гистология, иммуногистохимия, молекулярная генетика, цитология. Это фундаментальные вещи, без которых невозможно лечить, потому что именно они ставят отправной диагноз, от которого мы лечим.
«Известия»: Если бы в ваших силах было начать реорганизацию онкологической службы в России, с чего бы вы начали?
Алексей Масчан: Прежде всего я бы отдал доминирующую функцию онкологу-химиотерапевту. Он должен стать интегратором всего процесса лечения. Сейчас нет никакой связи между радиотерапией, химиотерапией и хирургией, за исключением, может быть, академических институтов. Отсутствие всеобъемлющей системы онкологической помощи является главным организационным препятствием. Если такая система будет создана, на нее должно нанизываться и обеспечение качественными препаратами, и коренное улучшение диагностики, потому что 30 или 40% диагнозов, которые ставятся в местных клиниках, оказываются ложными, и больные получают неадекватное лечение.
Надо вкладывать деньги в медицину. Не в вооружение, не в войны, не в мегапроекты. Надо менять медицинское образование, вкладываться в науку. На рутинном организационном уровне можно многое сделать, но без развития настоящей медицинской науки ничего не получится — мы будем всегда плестись в хвосте и гордиться только перед самими собой.
Игорь Решетов: Побеждает команда. Сила моноклиник в том, что там профессионалы, но малейшая дополнительная проблема сразу рождает необходимость маршрутизировать больного на сторону. Чтобы была возможность помочь пациентам со всеми видами рака, нужно крупные онкологические центры интегрировать в многопрофильные стационары, например, как Клинический центр Сеченовского университета. Тогда снимется проблема сопутствующих заболеваний, можно лечить онкобольных с инсультами, инфарктами, психическими расстройствами.
Конечно, нужны новые технологии, в том числе цифровая медицина. Только так мы можем дистанционно получить информацию от пациента из деревни. Всех онкологических больных надо учесть поголовно, как это сделано для беременных.
«Известия»: Надо ли пересматривать учебную программу медвузов?
Игорь Решетов: Полностью.
Даниил Строяковский: Наше образование застыло в 1980-х годах.
Сергей Румянцев: Я бы сказал, что с 1980-х годов оно ухудшилось.
Даниил Строяковский: Если мы готовим хирурга к тому, чтобы он стал онкологом, он должен лет 5–6 поработать общим и экстренным хирургом в крупных больницах. Уже тот, кто хочет и имеет мозги, должен идти в хирурги-онкологи и еще годика три учиться работать.
Сергей Румянцев: На Западе такими врачами становятся к 40 годам.
Даниил Строяковский: Для химиотерапевтов оптимальна сначала гематология, которая охватывает все сферы человеческого организма. Уже потом можно учиться терапевтической онкологии.
Игорь Решетов: 60% рака 4-й стадии — рак полости рта, хотя это наружная локализация. К стоматологам ходят все. Но в государственном образовательном стандарте у стоматологических факультетов нет онкологического цикла. Есть лишь несколько часов занятий. Студент-стоматолог даже не видел, как выглядит рак языка, откуда он может получить онкологическую настороженность? Вот точка приложения сил.
Сейчас накопилось столько знаний и технологий в диагностике, лечении и реабилитации, что за два года ординатуры мы не успеваем подготовить специалиста. Надо стандарт сертифицированного специалиста-онколога переводить на три года обучения, и для особо сложных, например, нейроонкологии, пролонгировать даже до пяти лет.
Кроме врачей, нам надо готовить медицинских физиков, менеджеров.
Здравоохранение на твердую четверку
«Известия»: Какую оценку по десятибалльной системе вы поставили бы нашей онкологии?
Даниил Строяковский: Семь.
Игорь Решетов: Восемь.
Сергей Румянцев: Соглашусь со средней семеркой, но где-то это десять, а где-то ниже плинтуса.
Игорь Решетов: В крупных онкоцентрах у врачей нет никаких комплексов неполноценности перед нашими зарубежными коллегами, но репродукции на всю территорию не получается. Здесь явные провалы.
«Известия»: Какой стране вы бы поставили десятку?
Игорь Решетов: Нет такой страны.