Роман Комаров: «Роботическая кардиохирургия не предполагает ошибок — в ней нужно думать на несколько шагов вперед»

— Роман Николаевич, когда робот пришел в хирургию и кардиохирургию в частности?

— В 2000 году в США была проведена первая роботизированная операция с использованием системы daVinci. Вначале робот наиболее активно применялся в гистерэктомии (операция по удалению матки) и простатэктомии. Это довольно сложные для хирургического доступа анатомические области; кроме того, там сосредоточено большое количество нервных окончаний, и требуется более прецизионная работа, которая доступна только роботу. Затем роботические операции пришли в абдоминальную и торакальную хирургию. И только около 15 лет назад была открыта новая страница в истории робота da Vinci — его начали применять в хирургии сердца. 

— Как кардиохирурги Сеченовского Университета начинали применять робот da Vinci? 

— В Клинике сердечно-сосудистой хирургии стали использовать роботизированную систему da Vinci около двух лет назад. Мы начинали с аортокоронарного шунтирования и сразу оценили все преимущества робота: бо́льшая свобода движения для хирурга, удобство экспозиции грудной клетки, невероятная визуализация и прецизионность.

Так, например, при выполнении АКШ одним из наиболее важных моментов является забор внутренних грудных артерий в качестве шунта. Качественный шунт — это залог качественной и долгой жизни пациента после операции. Ни один из имеющихся на сегодняшний день способов забора не дает такое качество кондуита, как его робот. 

Аортокоронарное шунтирование, пластика митрального клапана, удаление доброкачественных опухолей сердца —сегодня все эти операции уже доступны пациентам Клинического центра наук о жизни Сеченовского Университета. 

— Как вы пришли к тому, чтобы начать оперировать с применением роботической системы da Vinci? Как готовились к этому?

— Роботическая кардиохирургия — это некий пазл. Он состоит из знаний и навыков хирурга в открытой кардиохирургии, лапароскопии, мини-инвазивной хирургии сердца. Мне посчастливилось: у меня довольно большой опыт в общей и абдоминальной хирургии, онкологии, лапаро- и торакоскопии, а также применении робота в абдоминальной хирургии, в частности при резекции желудка. Поэтому, когда в университетской клинической больнице № 1 Сеченовского Университета появился робот-ассистированный хирургический комплекс da Vinci, мне было комфортно переключиться на кардиохирургию. По большому счету, здесь только разница в размере инструментов: в роботической кардиохирургии они более миниатюрные, 4-5 мм против 8–12 мм в абдоминальной хирургии. 

— Если во время операции на роботе что-то пошло не так, какие варианты есть у хирурга для решения проблемы?

— Роботическая операция не допускает, чтобы что-то пошло не так. Хирург находится за консолью — на расстоянии от операционного стола, внутри грудной клетки пациента лишь кончики роботических инструментов. Поэтому нет возможности мгновенно открыть грудную клетку и перейти на конверсию. Идеология роботической кардиохирургии в принципе не предполагает конверсию, нужно думать на несколько шагов вперед и по ходу операции анализировать различные варианты развития событий. 

— Сколько нужно учиться молодому специалисту, например, для проведения роботического аортокоронарного шунтирования?

— Это достаточно трудоемкий процесс. Если молодой хирург только начинает оперировать сердце, то ему потребуется минимум 10−15 лет, чтобы выполнить АКШ на роботе. Перед тем как сесть за консоль da Vinci, 5–7 лет нужно заниматься классической кардиохирургией, столько же мини-инвазивной, и после этого требуется еще 3–5 лет на отработку базовых принципов и навыков роботической кардиохирургии. 

— Какой была ваша первая роботическая операция на сердце? Помните ли вы свои эмоции?

— В начале 2024 года я впервые выполнил роботическое аортокоронарное шунтирование. У робота da Vinci сразу поражает не сравнимая ни с чем визуализация, это какбудто другая планета. Конечно, процесс завораживает, и, казалось бы, эйфория должна рано или поздно пройти. Но мы уже два года занимаемся роботической кардиохирургией и не планируем останавливаться.

— Вы сказали, что, оперируя на роботе, у хирурга выше ответственность, нужно просчитывать ситуацию на несколько шагов вперед, операция длится больше по времени. Зачем все эти сложности, если можно открыть грудную клетку и выполнить стандартный набор действий за два часа?

— Все это ради пациента, чтобы он фактически на следующий день после операции смог уехать домой. Ведь у него нет распиленной грудины, нет специального корсета, который он должен носить несколько месяцев. Роботическая операция выполняется всего через несколько небольших проколов, которые бесследно заживут через несколько дней, и пациент больше про них никогда не вспомнит. 

— Все ли виды кардиоопераций можно выполнить на роботе?

— Две трети операций на сердце можно выполнить с помощью робота da Vinci. Сейчас примерно 60% составляет хирургия ишемической болезни сердца, и 30–40% — это клапанная хирургия, в основном пластикамитрального клапана. Именно робот позволяет более прецизионно подойти к клапанной хирургии благодаря превосходной визуализации. 

— Сколько операций в год вы выполняете на роботе?

— В Клинике сердечно-сосудистой хирургии Сеченовского Университета в год проводят около тысячи операций, из них 70% — малоинвазивные, треть из которых роботические. Две-три роботические операции в неделю — это серьезные показатели как для российской, так и для мировой кардиохирургии.

— Расскажите, пожалуйста, о наиболее запомнившемся клиническом случае, когда вы применяли робот da Vinci?

— Самое важное для врача — доверие пациента. И когда пациент едет к определенному хирургу тысячи километров через всю страну, то это говорит о безоговорочном доверии. К нам в клинику обратилась женщина активного возраста, у которой по месту жительства обнаружили опухоль предсердия — миксому. Есть единственное решение данной проблемы —операция, и врачи из регионального медицинского центра предложили ей традиционную операцию на сердце с открытием грудины. Пациентка работает преподавателем в школе искусств — ей обязательно нужно было восстановиться к началу учебного года, поэтому она искала клинику, где есть возможность избежать большой операционной травмы. Для удаления опухоли был применен робот da Vinci, и уже через сутки после операции пациентка самостоятельно прогуливалась по коридору. Тогда как после стернотомии (открытие грудины) пациент восстанавливается не менее трех месяцев.

В этом заключается идеология роботической кардиохирургии: сегодня операция — завтра пациент едет домой. Именно для этого мы проводим в операционной по пять-шесть часов и продолжаем совершенствовать свои навыки в роботической хирургии сердца. 

— Какие роботические системы применяются в кардиохирургии сегодня?

— Сегодня в мире есть четыре роботические системы. Самая известная — da Vinci, также робот из Индии, который создан исключительно для кардиохирургии, и две модели из Китая — именно они могут проводить операции дистанционно. У всех моделей есть свои особенности по количеству инструментов, в плане расстановки «рук».

Например, индийский робот принципиально отличается от da Vinci по логистике. Хирург находится не за консолью, а просто сидит за большим экраном, и окружающие могут наблюдать всю его работу. 

Один из основных принципов, который сегодня производители роботических хирургических комплексов стараются реализовать в своих разработках, — это технология одного доступа. Из одной «руки» робота выезжает сразу несколько инструментов, при этом они очень гибкие. Главное преимущество данной технологии — нужен всего один прокол для проведения операции, а не 3-4, как сейчас. Также данная технология исключает конфликт «рук», когда одна «рука» робота может мешать другой. 

— Каково будущее робот-ассистированной хирургии?

— Думаю, что в ближайшем будущем будет реализовано основное предназначение роботической хирургии —операции на расстоянии. Ведь роботические хирургические комплексы создавались именно для этого. Когда в одной географической точке находится хирург за консолью, в другой — сама роботическая установка и команда хирургов, задача которых правильно спозиционировать «руки» робота в теле пациента. Хирургу не обязательно присутствовать на самой операции, это своего рода виртуальная хирургия, но при этом он должен чувствовать силу воздействия инструмента на ткань пациента, натяжение нити. 

Уже было проведено несколько успешных операций, когда хирург и пациент были за несколько тысяч километров друг от друга. Это очень важно с точки зрения тиражирования опыта, когда любое медицинское учреждение, где есть роботическая система, может пригласить на операцию топ-хирурга.